作者：熊彬彬，林春梅，林烨丰，刘劲，陈钢钢

后半规管受累型BPPV是BPPV中最多见的类型，水平半规管次之，前半规管最少见。既往研究表明典型的单侧PC-BPPV的诊断依据为患侧D-H试验诱发垂直向上、扭转向患侧的眼震。健侧D-H试验往往呈阴性，而单侧的前半规管BPPV行D-H试验常常双侧均可诱发以垂直下跳成分为主的眼震。由于扭转成分微弱，导致患侧难以判断，大多数学者认为这一现象与后半规管及前半规管在人体空间解剖结构位置的不同有关。然而在诊治过程中发现，一部分单侧PC-BPPV患者中健侧D-H试验亦可诱发眼震阳性，且类型不一。因此，本研究回顾性分析了14例PC-BPPV，总结其健侧D-H试验诱发眼震阳性的临床特征和疗效，为不典型PC-BPPV提供诊治依据。

临床资料-03--06在医院(医院)眩晕门诊确诊为单侧PC-BPPV患者例，14例健侧D-H试验诱发眼震阳性，男5例，女9例；平均(43±27.34)岁；病程3d~1个月。其中右侧PC-BPPV11例，左侧PC-BPPV3例。

诊断依据和方法所有患者询问病史后在暗室中佩戴眼罩，采用红外视频眼震电图(VNG，美国Micromedical)进行检查，记录患者变位试验D-H试验和Roll试验诱发的眼震。PC-BPPV诊断标准根据中华医学会年制定的BPPV的诊断依据：①头部运动到某一特定位置出现短暂眩晕的病史；②D-H试验出现眩晕症状和典型眼震特点，且具有短潜伏期和疲劳性。D-H试验及典型眼震：①患者头向患侧转45°，快速卧倒，头悬至床外，与水平面成20°~30°夹角；②以眼球上极为标志的垂直扭转性眼震(垂直成分向眼球上极，扭转成分向地)。Roll试验及典型眼震：①患者仰卧位，分别向左右两侧转头90°；②左右两侧均诱发向地性或背地性水平眼震。

复位方法采用Epley法或者Semont法进行复位。Epley法具体步骤如下：①在D-H诱发体位，待眩晕、眼震消失之后，将患者头部向健侧转动90°；②将患者头部连同躯体一起向健侧转动90°，呈侧卧位；③恢复坐位，头前倾20°。Semont法步骤如下：①患者坐位，头转向健侧45°；②保持头位快速向患侧侧卧；③快速坐起并向健侧侧卧(连续翻转°)；④缓慢坐起。上述2种方法每一体位待眩晕和眼震消失后，再保持1min；如无眩晕和眼震出现，则保持1min。

疗效评估及随访完成复位后再次行D-H试验和Roll试验复查(排除耳石转管及合并水平半规管BPPV的可能)。复位后门诊复诊随访，随访时间分别为复位后1周、2周、1个月、3个月。疗效评估：①痊愈：眩晕和位置性眼震完全消失；②有效：眩晕或位置性眼震减轻，但未消失；③无效：眩晕和位置性眼震无变化，加剧和转为其他类型的BPPV。

例单侧PC-BPPV中，双侧Dix-Hallpike诱发眼震阳性14例，均反复进行双侧D-H试验检查，观察眼震转换情况。最终，14例患者眼震均转换为单侧典型PC-BPPV眼震，其中右侧11例，左侧3例。健侧D-H试验诱发垂直向上，扭转向患侧的眼震5例，其中右PC-BPPV4例，左PC-BPPV1例；诱发垂直下跳性眼震9例，其中右PC-BPPV7例，左PC-BPPV2例。采用患侧Epley法或Semont在2周内复位1~5次，复位完成1周后随访9例眼震和眩晕均完全消失，2周后随访11例眼震和眩晕完全消失，4周后随访12例眼震和眩晕完全消失，3个月随访时所有患者眼震和眩晕完全消失，均未复发(表1)。

BPPV是临床上最常见的外周性前庭疾病，目前公认的BPPV发病机制是椭圆囊中的耳石由于各种诱因脱落，在体位改变中滑落至半规管或黏附于壶腹嵴帽，从而诱发位置性眩晕和眼震。一般为单侧发病，双侧受累者少见，其受累的侧别和管型可通过变位试验诱发的眼震类型来判断。由于后半规管位于整个内耳的后下方，位置较低，耳石颗粒易受重力影响滑落至此管，因此PC-BPPV发病率最高，约占所有BPPV的80%。近年来有学者提出“短臂管结石症”和“背地性PC-BPPV”的概念，认为耳石附着于后半规管非壶腹端(近总脚处)，体位试验可诱发出非经典的垂直上跳扭转背地性眼震。Agus等描述了同经典的后半规管相反类型的眼震，右侧后半规管受累为顺时针扭转型眼震，左侧后半规管受累为逆时针扭转型眼震，而垂直方向上伴有下跳性成分。

PC-BPPV患侧D-H试验眼震形成机制后半规管壶腹嵴内毛细胞顶端纤毛的排列方式为静纤毛位于椭圆囊侧，动纤毛位于半规管侧。根据Ewald定律，垂直半规管离壶腹方向的内淋巴液流动，即静纤毛向动纤毛的方向摆动，可引起前庭神经兴奋。PC-BPPV患者在直立坐位时，耳石一般位于后半规管靠近壶腹端的重力最低点，行DH试验，头部在受累后半规管平面移动，患侧耳石离壶腹运动，带动壶腹嵴向管侧偏斜，产生兴奋刺激。由于耳石的流动，导致两侧前庭张力不平衡，诱发垂直向的前庭性眼球慢速偏移及反射性扫视，产生PC-BPPV典型的垂直成分向眼球上极、扭转成分向地的眼震。

PC-BPPV患者健侧D-H试验眼震形成机制本研究显示，例单侧PC-BPPV中，健侧DH试验诱发眼震阳性14例，右PC-BPPV11例，左PC-BPPV3例，与右侧BPPV高发比例一致，其中诱发患侧扭转上跳性眼震5例，诱发垂直下跳性眼震9例，表明单侧PC-BPPV患者双侧D-H试验均可诱发眼震阳性，一部分健侧诱发的眼震和患侧眼震类似，而健侧诱发带有垂直下跳性成分的眼震比例更高。健侧诱发眼震可能与PC-BPPV患者耳石初始位置及其在后半规管内流动的方向有关。

按照传统半规管解剖生理学观点，同一患者行健侧D-H试验时，健侧后半规管呈垂直位，平行于重力垂直线，患侧后半规管与之成90°，呈水平位，此时难以引起耳石的移动，因此认为仅患侧D-H试验时耳石会发生移位，而健侧D-H试验时耳石在原位不动，一般不产生眼震。但Ichijo通过颞骨影像学对垂直半规管的角度进行测算，发现左右侧后半规管长轴向前延长线的夹角平均为92.6°±11.7°(67°~°)，可见后半规管的解剖夹角存在较大变异。因此健侧行D-H试验时，患侧后半规管可能并不位于纯水平位，由于重力影响，耳石可以离壶腹或向壶腹流动，产生眼震，见图1。

本组14例单侧PC-BPPV患者D-H试验健侧诱发眼震阳性可用上述理论解释。其中5例患者在健侧D-H试验时诱发出垂直向上、扭转向患侧的眼震。根据Ewald定律，在健侧D-H试验时，如果患侧后半规管不呈水平位，且耳石离壶腹运动(即患侧耳石在当前体位由前向后流动)，产生患侧兴奋性刺激，其诱发的半规管眼外肌兴奋偶联和患侧一样，因此产生的眼震与患侧扭转的方向和类型一致。另有9例患者在健侧D-H试验时诱发出垂直下跳性眼震9例。根据Ewald定律，在健侧D-H试验时，患侧后半规管内耳石向壶腹运动(即患侧耳石在当前体位由后向前流动)，患侧后半规管壶腹嵴嵴帽带动毛细胞纤毛由动纤毛向静纤毛摆动，产生抑制性放电，与其偶联的健侧前半规管相对兴奋。

双侧D-H试验诱发眼震阳性的BPPV患者的临床鉴别思路BPPV患者D-H试验诱发下跳性眼震BPPV患者行D-H试验时，当一侧诱发垂直向下，带或不带扭转性成分的眼震时，应考虑：①前半规管BPPV。理论上眼震扭转成分指向患侧，但实际临床工作中发现典型的前半规管BPPV眼震以下跳成分为主，扭转成分难辨方向，即患侧较难确定。②同侧PC-BPPV。Califano等在区别“前半规管BPPV”和“背地性PC-BPPV”的垂直下跳性眼震中证实PC-BPPV患侧在首次行D-H试验时同样可诱发垂直下跳性眼震。Vannucchi等在总结45例前半规管BPPV患者病例资料时发现，有6例患者在首次D-H试验时诱发出下跳性眼震，但再次行同侧D-H试验后眼震转变为典型的PC-BPPV眼震，最终考虑为同侧PC-BPPV。分析原因，可能患者直立位时，耳石由于管壁黏附或团块嵌顿等原因位于后半规管近总脚处，首次行D-H试验由于运动冲击导致管壁黏附耳石脱落或者嵌顿的耳石团块破碎后向壶腹流动，导致同侧后半规管抑制性放电，对侧前半规管相对性兴奋，诱发同侧垂直下跳性眼震。再次行D-H试验时，耳石已位于重力最低点并离壶腹流动，从而诱发典型的同侧PC-BPPV眼震。③对侧PC-BPPV。Balatsouras等()认为当对侧诱发出垂直向上、扭转向地眼震，应考虑对侧后半规管受累，且健侧诱发的下跳性眼震可能较弱，扭转成分难辨方向，其眼震强弱与耳石团块大小、耳石在后半规管长臂的初始位置及向壶腹方向移动的距离有关。这种健侧D-H试验诱发的眼震并不恒定，常常做数次D-H试验后就容易转变成典型的单侧PC-BPPV眼震。另外，D-H试验表现为垂直下跳性眼震，且复位效果较差时，还应考虑到前庭性偏头痛和中枢性BPPV的可能。

BPPV患者D-H试验诱发垂直向上、扭转向背地方向的眼震当一侧诱发垂直向上、扭转向背地方向的眼震时，若对侧诱发垂直向上、扭转向地的眼震时，亦考虑对侧PC-BPPV，且健侧所诱发的眼震强度亦可能弱于患侧，也与耳石团块的大小、耳石离壶腹运动的距离和对壶腹产生的拉力不同有关。且由于耳石在变位试验中产生移动，初始位置发生改变，当再次行D-H试验时，健侧可能无法再次诱发出眼震，仅能诱发患侧典型的垂直向上、扭转向地的眼震，也进一步验证单侧后半规管受累的推断。

总之，单侧PC-BPPV患者D-H试验亦可诱发双侧眼震阳性，非患侧诱发眼震的类型与耳石的初始位置和其在诱发试验过程中流动的方向有关，行患侧Epley或Semont手法复位，其复位效果和D-H试验诱发的眼震类型可以交互验证患侧别。

来源：临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，第32卷第19期

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